Page 140 - กฎหมายและระเบียบงานด้านการคุ้มครองสิทธิมนุษยชน
P. 140
๑๐
แบบหนังสือรับรองการขอปล่อยชั่วคราว แบบ ชล. ๓
ที่ สม .....(๑)..../............ สำนักงานคณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติ
ศูนย์ราชการเฉลิมพระเกียรติฯ
อาคารรัฐประศาสนภักดี ชั้น ๖ – ๗
ถนนแจ้งวัฒนะ เขตหลักสี่ กรุงเทพฯ ๑๐๒๑๐
...............(๒)...................
เรื่อง รับรองการขอปล่อยชั่วคราว
เรียน ...................(๓)....................
ตามที่.......................................(๔)......................................ได้ถูกกล่าวหาหรือถูกฟ้องคดีอาญา
โดย....................................(๕)........................................ต่อ............................................(๖)................................
ในคดีหมายเลขดำที่.....................................................................หมายเลขแดงที่..................................................
ข้อหาหรือฐานความผิด....................................................(๗)................................................................................
และ..................................(๘)...........................................ได้ยื่นคำร้องขอให้ปล่อยชั่วคราว นั้น
สำนักงานคณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติ โดย..........................(๙)..................................
ตำแหน่ง................................................................อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๙ ของระเบียบคณะกรรมการ
สิทธิมนุษยชนแห่งชาติว่าด้วยการช่วยเหลือบุคคลซึ่งถูกดำเนินคดีหรือเป็นพยานอันเนื่องจากการปฏิบัติหน้าที่
พ.ศ. ๒๕๖๖ ขอรับรองว่า.........................(๔)......................ตำแหน่ง..........................(๑๐)..................................
สังกัด......................(๑๐)....................สำนักงานคณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติเป็นผู้มีสิทธิได้รับความช่วยเหลือ
ตามระเบียบคณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติว่าด้วยการช่วยเหลือบุคคลซึ่งถูกดำเนินคดีหรือเป็นพยาน
อันเนื่องจากการปฏิบัติหน้าที่ พ.ศ. ๒๕๖๖ ภายในวงเงินไม่เกิน.............(๑๑).............บาท (...............................)
จึงขอให้ปล่อยชั่วคราว หากมีการผิดสัญญาประกันที่ทำไว้กับ.................(๖)...............และ.................(๔).............
ต้องถูกบังคับหรือชดใช้เงินตามสัญญาประกันแล้ว สำนักงานคณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติยินยอมชำระเงิน
จำนวนดังกล่าวแทนโดยไม่ต้องเรียกร้องให้ผู้ต้องรับผิดตามสัญญาประกันชำระก่อน
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณา
ขอแสดงความนับถือ
ลงชื่อ...................(๙)........................
(...............................................)
ตำแหน่ง...........................................
......................................
โทร. .............................
โทรสาร .......................
หมายเหตุ อาจปรับถ้อยคําตามแบบหนังสือรับรองการขอปล่อยชั่วคราวได้ตามความเหมาะสม
134
