Page 137 - กฎหมายและระเบียบงานด้านการคุ้มครองสิทธิมนุษยชน
P. 137
๗
แบบ ชล. ๑
แบบคำขอรับความช่วยเหลือกรณีถูกดำเนินคดี
วันที่
ข้าพเจ้า...............................................................................................................................
ดำรงตำแหน่ง/เคยดำรงตำแหน่ง...........................................................................................................................
สังกัด (ถ้ามี)...........................................................................................................................................................
ถูกกล่าวหา/ฟ้องคดี..........................(๑)........................โดย................................(๒)............................................
ในข้อหาหรือฐานความผิด.........................................................(๓)..................................................................
............................................................................................................................................................................
มีใจความโดยสรุปว่า.....................................(๔).........................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
เหตุแห่งการถูกกล่าวหา/ฟ้อง........................................................(๕)...................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอให้สำนักงานคณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติ (สำนักงาน กสม.)
ช่วยเหลือ ดังนี้
ให้ความช่วยเหลือในการถูกดำเนินคดี
ออกหนังสือรับรองการขอปล่อยชั่วคราว วงเงิน.........................................................บาท
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า การกระทำข้างต้นเป็นการปฏิบัติหน้าที่ราชการหรือสืบเนื่องจากการ
ปฏิบัติหน้าที่ราชการตามกฎหมาย และคณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติ หรือเลขาธิการคณะกรรมการ
สิทธิมนุษยชนแห่งชาติ หรือสำนักงาน กสม. มิได้เป็นผู้ดำเนินคดีนั้นเอง หากปรากฏว่ามิได้เป็นไปตามที่กล่าว
ข้าพเจ้ายินยอมคืนค่าใช้จ่ายในการถูกดำเนินคดีที่ได้รับคืนให้แก่สำนักงาน กสม. นอกจากนี้ เมื่อคดีถึงที่สุด
หากข้าพเจ้ามีสิทธิได้รับชดใช้เงิน ค่าใช้จ่ายในการถูกดำเนินคดีที่เสียไปคืน ข้าพเจ้าจะนำเงินดังกล่าวมาชำระ
คืนสำนักงาน กสม. จนครบจำนวนค่าใช้จ่ายที่ข้าพเจ้าได้รับความช่วยเหลือ ทั้งนี้ ไม่เกินจำนวนที่ข้าพเจ้าได้รับ
ชดใช้ ในกรณีที่สำนักงาน กสม. ออกหนังสือรับรองการขอปล่อยชั่วคราว ข้าพเจ้าขอรับรองว่า หากข้าพเจ้าผิด
สัญญาประกันอันเป็นเหตุให้สำนักงาน กสม. ต้องถูกบังคับหรือชดใช้เงินตามสัญญาประกันแล้ว ข้าพเจ้าตกลง
รับผิดต่อสำนักงาน กสม. และจะชำระเงินตามจำนวนที่สำนักงาน กสม. ต้องเสียไปคืนให้สำนักงาน กสม.
ในการนี้ หากมีเงินที่ข้าพเจ้าจะพึงได้รับจากสำนักงาน กสม. ข้าพเจ้ายินยอมให้สำนักงาน กสม. หักเงินดังกล่าว
ชำระหนี้ได้
ลงชื่อ...............................................ผู้ยื่นคำขอ
( )
131
