Page 494 - รวมกฎหมายเกี่ยวกับการบริหารทรัพยากรบุคคล
P. 494

ก.ร./สป.๒

                                               หนังสือรับรองของแพทยผูรักษา

                    ขาพเจา (นายแพทย,แพทยหญิง).......................................................................เลขที่ใบอนุญาตประกอบวาชีพเวชกรรม.................................................
                    สถานที่ตรวจรักษา.......................................................................................................................................................................................................
                    ..................................................................................................................................................................................................................................
                    ไดตรวจรักษาแลวขอรับรอง ดังนี้
                    ๑.  ผูปวยชื่อ..........................................................นามสกุล........................................................เพศ........................................อายุ.........................ป
                       H.N. …………………………………………………………………………… A.N. ………………………………………………………………………
                    ๒.  เขารับการรักษาครั้งแรกวันที่............................................................................................................เวลา............................................................น.
                       …   กรณีเจ็บปวยจากการทํางาน  …  กรณีประสบอันตรายจากการทํางาน
                    ๓.  สาเหตุของการเจ็บปวย/ประสบอันตราย..................................................................................................................................................................
                    ๔.  ประวัติการเจ็บปวยและอาการที่สําคัญ....................................................................................................................................................................
                    ๕.  ผลการตรวจรางกายที่สําคัญ..................................................................................................................................................................................
                       (Pertinent Physical Exam)…………………………………………………………………………………………………………………………………...
                    ..................................................................................................................................................................................................................................
                    ๖.  ผลการตรวจพิเศษ.................................................................................................................................................................................................
                      (Investigation)……………………………………………………………………………………………………………………………………………......
                    ๗.  การวินิจฉัยโรค (ใหระบุชื่อโรคโดยใชหลักตาม ICD๑๐)   ๑.  ..........................................................................................................................
                                                    ๒.  ..........................................................................................................................
                                                    ๓.  ..........................................................................................................................
                    (Diagnosis)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
                    โรคแทรก…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
                    ๘.  การรักษา     …  แนะนํา  … ยา, แนะนํา   … ผาตัด  … หัตถการอื่น ๆ ระบุ..............................................................................................
                      (Treatment)
                       ถามีการผาตัด  ๑...............................................................................................................................................................................................
                                   วันที่.......................................................................................................................................................................................
                               ๒...............................................................................................................................................................................................
                                   วันที่.......................................................................................................................................................................................
                    ๙.  ระยะเวลาหยุดพักรักษาตัว  …  มีกําหนด.......................................เดือน................................วัน ตั้งแตวันที่.........................................................
                       ถึงวันที่..............................................  … วันสิ้นสุดการรักษา............................................    …  ยังไมสิ้นสุดการรักษา……………………………..
                    ๑๐. ผลการรักษา       …  สูญเสียสมรรถภาพอยางถาวรของอวัยวะ      ๑..........................................  รอยละ...............................................
                                                            ๒..........................................  รอยละ.............................................
                                                            ๓..........................................  รอยละ.............................................
                                    …   ไมมีการสูญเสีย................................................................................................................................................
                                    …   เสียชีวิตจากสาเหตุ............................................................................................................................................
                    ๑๑. ความเห็นอื่น.........................................................................................................................................................................................................
                    (Comments) .............................................................................................................................................................................................................


                                                                 ลงชื่อ....................................................แพทยผูรักษา
                                                                 วันที่................เดือน...............................พ.ศ. ..........








                  482      รวมกฎหมาย
                           เกี่ยวกับการบริหารทรัพยากรบุคคล
   489   490   491   492   493   494   495   496   497   498   499