Page 493 - รวมกฎหมายเกี่ยวกับการบริหารทรัพยากรบุคคล

ก.ร./สป.๑

แบบแจงการประสบอันตราย เจ็บปวย หรือสูญหาย และคํารอง
ขอรับเงินทดแทน ตามพระราชบัญญัติเงินทดแทน พ.ศ. ๒๕๓๗

สําหรับพนักงานราชการ หรือผูยื่นคํารองกรอก
๑. ชื่อหนวยงาน..........................................................สังกัดกรม.............................................กระทรวง..................................................
ที่ตั้ง...................................หมูที่..............ตรอก/ซอย............................ถนน...............................ตําบล/แขวง.......................................
อําเภอเขต...............................................จังหวัด............................................รหัสไปรษณีย...................................โทรศัพท..........................................
๒. ชื่อพนักงานราชการที่ประสบอันตราย เจ็บปวย หรือสูญหาย (นาย,นาง,นางสาว)...............................................................อายุ............ป
ภูมิลําเนาบานเลขที่...........................หมูที่.....................ตรอก/ซอย.................................................ถนน.......................................................................
ตําบล/แขวง......................................อําเภอ/เขต..................................จังหวัด............................รหัสไปรษณีย......................โทรศัพท...........................

เลขที่บัตรประจําตัวประชาชน เลขที่บัตรประกันสังคม

๓. วัน เดือน ป ที่พนักงานราชการที่รับการจาง.....................ตําแหนงหนาที่ขณะประสบอันตราย เจ็บปวย หรือสูญหาย................................
๔. เวลาทํางานปกติเริ่ม...........................น. เลิก...........................น. ทํางานสัปดาหละ.................................วัน
๕. ขณะประสบอันตราย เจ็บปวย หรือสูญหาย ไดรับคาตอบแทน...........................................เดือนละ..............................บาท
๖. รายไดอื่น เชน คาครองชีพ คาอาหาร คาเบี้ยเลี้ยง ฯลฯ (ถามีใหแจงรายละเอียด)....................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
๗. การประสบอันตรายเกิดขึ้นที่..........................ตําบล/แขวง..........................อําเภอ/เขต............................จังหวัด...................................
๘. วัน เดือน ป ที่ประสบอันตราย เจ็บปวย หรือสูญหาย.....................เวลา....................น. วัน เดือน ป ที่หนวยงานทราบ.............................
๙. วัน เดือน ป ที่พนักงานราชการเริ่มหยุดงาน.....................................วัน เดือน ป ที่กลับเขาทํางาน...........................................................
๑๐. สาเหตุที่ประสบอันตราย เจ็บปวย หรือสูญหาย (อธิบายวาเกิดขึ้นอยางไร)..............................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
๑๑. ผลของการประสบอันตราย หรือเจ็บปวย (ระบุอวัยวะหรืออาการ เชน แขนขวาขาด)................................................................................
๑๒. ชื่อและที่อยูของพยาน หรือผูรูเห็นเหตุการณ.........................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
๑๓. ชื่อสถานพยาบาลที่เขารับการรักษา...........................................................เลขที่บัตรประจําตัวผูปวย.....................................................

ขาพเจาขอรับรองวาขอความขางตนเปนความจริงทุกประการ ขาพเจาขอรับรองวาขอความขางตนเปนความจริงทุกประการ
ลงชื่อ......................................หัวหนาหนวยงาน/สวนราชการที่จางพนักงานราชการ ลงชื่อ..........................................พนักงานราชการ/ผูยื่นคํารอง
(....................................) (........................................)
ตําแหนง............................................... ตําแหนง...............................................
วันที่.........เดือน...................พ.ศ. ......... วันที่.........เดือน..................พ.ศ. ..........

หมายเหตุ
๑. ใหพนักงานราชการหรือผูมีสิทธิยื่นคํารองขอรับเงินทดแทนภายใน ๑๘๐ วันนับแตวันที่ประสบอันตราย เจ็บปวย หรือสูญหาย
๒. สวนราชการมีอํานาจขอเอกสารหลักฐานเพื่อประกอบการพิจารณาไดตามกฎหมาย (พระราชบัญญัติเงินทดแทน พ.ศ. ๒๕๓๗ มาตรา ๕๗)
๓. ผูใดแจงขอความอันเปนเท็จแกสวนราชการ ซึ่งอาจทําใหผูอื่นหรือประชาชนเสียหาย ตองระวางโทษจําคุกไมเกิน ๖ เดือน หรือปรับไมเกิน
๑,๐๐๐ บาท หรือทั้งจําทั้งปรับ (ประมวลกฎหมายอาญา มาตรา ๑๓๗)

รวมกฎหมาย
เกี่ยวกับการบริหารทรัพยากรบุคคล 481