Page 408 - รวมกฎหมายเกี่ยวกับการบริหารทรัพยากรบุคคล
P. 408
แบบใบลาไปฟื้นฟูสมรรถภาพด้านอาชีพ
(เขียนที่) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
วันที่ . . . เดือน . . . . . . . . . . . . . . . . พ.ศ. . . . .
เรื่อง ขอลาไปฟื้นฟูสมรรถภาพด้านอาชีพ
(คําขึ้นต้น) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ข้าพเจ้า . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ตําแหน่ง . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ระดับ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . สังกัด . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
มีความประสงค์ขอลาไปฟื้นฟูสมรรถภาพทางอาชีพ จึงขอเสนอรายละเอียดเพื่อประกอบการพิจารณา
ดังนี้
๑. ข้อมูลเกี่ยวกับผู้ขอ
๑.๑ ประวัติการรับราชการ
๑.๑.๑ ขณะได้รับอันตรายหรือป่วยเจ็บจนทํา ให้ตกเป็นผู้ทุพพลภาพหรือพิการ
ดํารงตําแหน่ง . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ระดับ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
สังกัด . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
ปฏิบัติหน้าที่ (โดยย่อ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
ตั้งแต่วันที่ . . เดือน . . . . . . . . . . พ.ศ. . . . . ถึงวันที่ . . เดือน . . . . . . . . . . พ.ศ. . . . .
๑.๑.๒ ปัจจุบันดํารงตําแหน่ง . . . . . . . . . . . . . . ระดับ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
สังกัด . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ปฏิบัติหน้าที่ (โดยย่อ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
ตั้งแต่วันที่ . . เดือน . . . . . . . . . . พ.ศ. . . . . ถึงวันที่ . . เดือน . . . . . . . . . . พ.ศ. . . . .
๑.๑.๓ ที่อยู่ปัจจุบัน . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
หมายเลขโทรศัพท์ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
๑.๒ สาเหตุที่ได้รับอันตรายหรือป่วยเจ็บ จนทําให้ตกเป็นผู้ทุพพลภาพหรือพิการ
เหตุเกิดที่ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ตําบล . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . อําเภอ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . จังหวัด . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
เมื่อวันที่ . . . . เดือน . . . . . . . . . .พ.ศ. . . . . .
396 รวมกฎหมาย
เกี่ยวกับการบริหารทรัพยากรบุคคล
