Page 150 - คู่มือสิทธิมนุษยชนศึกษาสำหรับประชาชนในพื้นที่จังหวัดชายแดนภาคใต้
P. 150
ผู้ใหญ่บ้าน ชื่อ ............................................................ โทรศัพท์ ...............................
กรณีมาร้องแทนเพราะเหตุใด .............................................................................................
.......................................................................................................................
เกี่ยวข้องกับผู้ถูกละเมิดหรือขอความช่วยเหลือ หรือผู้ถูกควบคุมตัว หรือ
ผู้ต้องหา หรือจำาเลย ................................................................................................
ได้รับคำาแนะนำาจากใคร ..........................................................................................
ข้อ 2 ประวัติส่วนตัวผู้ถูกละเมิดสิทธิฯ เช่น ผู้ขอความช่วยเหลือ ผู้ถูก
ควบคุมตัว ผู้ต้องหา จำาเลย
ชื่อ ..............................................................................................................................
วัน/เดือน/ปีเกิด .................................... อายุ ............. ปี
หมายเลขประจำาตัวประชาชน .............................................................................
สัญชาติ .............................. เชื้อชาติ ............................
อยู่บ้านเลขที่ .......................... หมู่ที่ ............ ชื่อหมู่บ้าน ............................................
ถนน ................................................ ซอย ..................................................................
ตำาบล/แขวง ................................................. อำาเภอ/เขต .........................................
จังหวัด .......................................................... รหัสไปรษณีย์ .....................................
โทรศัพท์ .............................................................................
การศึกษาสูงสุด .................................................................
สถาบัน ....................................................................................... พ.ศ. ...................
อาชีพ ......................................................................................................................
ชื่อที่ทำางาน ......................................................... รายได้เดือนละ ................. บาท
134 คณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติ
