Page 149 - คู่มือสิทธิมนุษยชนศึกษาสำหรับประชาชนในพื้นที่จังหวัดชายแดนภาคใต้
P. 149
(ตัวอย่าง)
แบบสอบข้อเท็จจริงการละเมิดสิทธิมนุษยชน
คณะอนุกรรมการปฏิบัติการยุทธศาสตร์
ด้านสิทธิมนุษยชนในพื้นที่จังหวัดชายแดนภาคใต้
คณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติ
ประจำาจังหวัด______________
วันที่.......... เดือน....................... พ.ศ. ..................
เรื่อง................................................................................
ข้อ 1 ประวัติส่วนตัวผู้ร้อง * มาร้องด้วยตนเอง * มาร้องแทน
ผู้ร้อง ชื่อ ..................................................................................................................
วัน/เดือน/ปีเกิด .................................... อายุ ............. ปี
หมายเลขประจำาตัวประชาชน.............................................................................
สัญชาติ .............................. เชื้อชาติ ............................
อยู่บ้านเลขที่ ........................ หมู่ที่ .......... ชื่อหมู่บ้าน ..............................................
ถนน ................................................ ซอย ..................................................................
ตำาบล/แขวง ................................................. อำาเภอ/เขต .........................................
จังหวัด .......................................................... รหัสไปรษณีย์ .....................................
โทรศัพท์ .............................................................................
กำานัน ชื่อ ............................................................ โทรศัพท์ ....................................
คู่มือสิทธิมนุษยชนศึกษาสำาหรับประชาชนในพื้นที่จังหวัดชายแดนภาคใต้ 133
